그런 일이 있으면 안되겠지만, 다치거나 병에 걸려 치료가 끝난 후에도 내 몸에 후유증이 남게 되었다면, 보험약관상의 기준을 충족할 때 상해 또는 질병 후유장해보험금을 청구할 수 있게 된다. 청구금액이 작지 않다 보니 보험사와 싸우는 건 당연하고 분쟁이 해결되지 않으면 동시감정이나 분쟁조정, 심하면 소송까지 불사하게 되는 것을 어렵지 않게 찾아볼 수 있습니다. 물론 쟁점은 대부분 "보험 약관 상의 장해에 해당하는가"입니다.
그런데, 아무리 보험약관이 세상에 존재하는 수많은 후유증을 담았다고 하지만, 그들이 모든 경우를 책자에 담을 수는 없는 노릇입니다 그렇다면 분명히 크게 다쳐 후유증이 남아 있지만, 생명상해통합분류표상 후유장해에 해당되지 않는 경우가 존재하기 마련입니다 이런 경우에는 그 후유장해를 인정할 수 있느냐가 문제가 됩니다.
그렇다면,
이에 대한 이론적 근거가 있는지, 그리고 그것이 실제로 가능한지
이 두가지가 쟁점이 됩니다.
가. 이론적 근거
이 문제를 해결하기 위해 보험 약관에는 다음과 같은 문구가 적혀있습니다.
보험금 지급에 관한 세부규정 항목을 살펴보면, 4항에 "장해분류표에 해당되지 않는 후유장해"에 대한 언급이 적혀 있습니다.
"장해분류표에 해당되지 않은 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급을 결정합니다."
앞에서 언급한 문제를 해결하기 위해, 보험약관에 명시되지 않은 장해의 경우 다른 기준에서 장해라고 말하는 것이 있다면 이를 끌어와 준용하여 보험사에 "기준에는 없지만 후유장해가 발생했다"라고 주장할 수 있다는 것입니다.
나. 실제 사례
이론적인건 알겠는데, 그럼 그것이 실제로 가능할까요?
그래서, 실제의 사례를 가져와서 설명해보도록 하겠습니다.
해당 판결의 원고는 집에서 넘어져 목을 크게 다쳐 유합술을 시행하였고, 치료가 종결된 후에도 신체에 후유증이 남아 후유장해보험금을 수령하였습니다.
신경계의 장해를 인정받아 후유장해보험금을 수령하긴 했지만, 수술로 인해 척추에 심한 후유증이 남아 추가로 후유장해보험금을 청구하였고, 보험사와의 입장 차이가 좁혀지지 않아 소송을 진행하게 되었습니다.
보험사는 "원고에게 경추의 골절 또는 탈구가 발생하지 않았으므로, 후유장해분류표 상에 해당 후유장해가 없고 따라서 후유장해보험금의 지급은 부당하다."라고 하며 척추의 장해에 대한 후유장해보험금 청구가 부당하다고 주장했으나, 재판부는 "그렇다 하더라도 원고는 척추의 손상으로 인해 척추의 운동장해가 발생한 경우에 준하기 때문에 보험사는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다"라고 판결하였습니다.
다. 실제로 가능할까요?
사실 보험사에서 후유장해기준으로 삼는 [생명상해통합분류표상 후유장해]는 개정을 거듭하면서 "기존의 분류표 상에 없거나 분쟁이 발생하는 경우"에 대해서 명확한 기준을 지속적으로 제시하였고, 현재 왠만한 장해에 대해서는 준용이 굉장히 힘든 것은 사실입니다.
하지만 예전 보험약관의 경우 현재의 기준표보다는 좀 더 준용할 여지가 많기 때문에, 나의 몸상태가 후유장해에 해당된다고 생각하면 후유장해분류표를 꼼꼼히 살펴보는 것이 좋습니다.
혹시 준용할 만한 항목을 찾아낸다면, 백만분의 일이라도 가능성이 있으므로 보상을 받기 위해 노력할 수 있습니다.
혹시 후유장해분류표에 없는데 내가 앓고 있는 후유증이 있다면, 망설이지 말고 상담을 받으시기 바랍니다.
