안녕하세요 로이드 손해사정법인의 윤치우입니다
교통사고 또는 산재사고 그리고 일상생활 중 발생한 사고로 얼굴에 상처가 생기고
충분한 치료를 받았음에도 얼굴이나 목에 흉터가 남았을때 우리는 어떤 보상을 받을 수 있을지 말씀드리려 합니다
먼저 피부에 대해서 간단하게 알아보고 넘어가자면
피부의 구조는 크게 3개의 층으로 이루어져 있으며
가장 바깥쪽인 표피부터 모근, 신경말단, 혈관, 땀샘이 존재하는 진피
그리고 가장 안쪽의 지방의 저장과 진피와 근육 및 뼈를 서로 부착시키는 피하조직이 있습니다
그럼 흉터가 왜 발생하는지 알아볼까요
우리의 피부는 표피층에서 발생한 얕은 상처의 경우 상처가 흉터로 남을 확률도 적고 치유기간도 짧습니다
하지만 상처가 표피를 넘어 진피층까지 침범해있다면 우리의 봅은 손상부위를 회복하면서
진피의 구성 성분인 콜라겐을 생산합니다
이 콜라겐 생성 과정에서 손상된 정도만 콜라겐이 생산되면 좋겠지만
손상된 정도 이상을 생산하게되고 그로인해 회복된 상처의 부피가 커지며 피부에 색소침착또는 탈색이 발생합니다
또한 흉터가 발생한 신체부위가 운동량이 많은 관절부일 경우 시간이 지남에 따라 점점 길어지거나 면적이 커질 가능성도 존재하죠
흉터가 우리 몸에 자리잡는데 6개월에서 2년이 걸리며
만약 6개월에서 1년 이후에도 흉터가 붉은색 색조를 띄며 커기가 커진다면
비후성 반흔 또는 켈로이드라는 비정상적 흉터를 의심할 수 있습니다
켈로이드성 흉터를 제거하기 위해선 압박 요법과 스테로이드 주사 또는 냉동치료 등 치료가 필요하지만
이 방법들이 실패했을땐 외과적인 절제술이 필요할 수 있죠
이러한 흉터가 안면부와 목에 발생하게 되면 앞으로의 일상생활에(예 : 취업) 장해가 있다 보아 사고 후유증이라 할 수 있죠
이를 보험약관에서는 추상이라 부르며 흉터의 길이와 면적에 따라 후유장해보험금의 지급 대상이거나
교통사고나 개물림 사고 같은 배상책임이 존제하는 사고에선 국가배상법 기준에 따라 손해 보상금을 산출할 수 있습니다
생명·상해보험약관과 국가배상법의 추상(흉터)의 기준에 대해 알아보자면
생명·상해보험의 기준인 A.M.A에선 추상(흉터)의 장해기준은
1. 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 / 보험금 지급률 15%
2. 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 / 보험금 지급률 5%
이렇게 두개의 기준이 있으며 세부 내용은 아래와 같습니다
[장해판정기준]
(1) '외모'란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
(2) '추상(추한 모습, 이하 생략)장해'라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 시행한후에도 영구히 남게되는 상태의 추상을 말한다
(3) '추상을 남긴 때'라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 인한 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더이상 추상이 없어지지 않는 경우를 말한다.
(4) 다발성 반흔 발생 시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목)내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다
(5) 추상이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경우에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2를 얼굴의 추상으로 보아 산정한다
[뚜렷한 추상]
(1) 얼굴
1) 손바닥 크기 1/2이상의 추상
2) 길이 10cm이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
3) 지름 5cm이상의 조직함몰
4) 코의 1/2 이상의 결손
(2) 머리
1) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터)
2) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
(3) 목
1) 손바닥 크기 이상의 추상
[약간의 추상]
(1) 얼굴
1) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상
2) 길이 5c,이상의 추상 반흔(추한모습의 흉터)
3) 지름 2cm 이상의 조직함몰
4) 코의 1/4 이상의 결손
(2) 머리
1) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터)
2) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손
(3) 목
1) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상
만약 외상이라 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상을 가산합니다
예) 한 눈의 눈동자를 적출 50% + 의안 삽입이 불가능(뚜렷한 추상) 지급률 15%
한 눈의 눈동자를 적출 50% + 의안 삽입이 가능(약간의 추상) 지급률 5%
배상사고에서 보험금 지급기준은 국가배상법을 기준으로 하고있으며
얼굴, 머리, 목 부위에 더해 팔꿈치 및 무릎관절 이하의 손바닥 크기의 흉터도 추상장해로 인정하고 있으나
보험사에서는 팔, 다리의 흉터를 장해로 보는 것은 부적절하다며 보상을 거절하는 경우가 많아 분쟁이 발생하기도 하죠
흉터 등의 모양이 제각각이고 경계 부분이 명확하지 않은 특성상 그 면적을 정확하게 평가하기 어려운 경우가 많고
미세한 차이로 보상액에 큰 차이가 발생할 수 있으므로 보상 전문가와 함께 주의깊게 진행하셔야합니다
후유장해에 대한 손해액은 피보험자의 대응이 중요하지만
대기업인 보험사를 상대로 약관, 법, 의학적으로 일반인이 반박하며
후유장해를 입증하기란 어려움이 많습니다
약관의 해석이 필요하며 도움을 받아 정당한 권리를 찾아가시길 권해드립니다.
