안녕하세요
로이드 손해사정법인입니다.
오늘 해볼 이야기는 회전근개파열
S46.0 및 M75.1
진단코드에 관하여 말씀드리겠습니다.
회전근개파열은 후유장해보험금을 받을 수
있는 진단명이긴 하나
보험회사에서 가장 큰 분쟁 요점은
'회전근개는 노화의 정도에 따라 상해기여도를 따지게 된다' 입니다.
질병후유장해로 진행하시려는
분들이라면 상해성이 기여했는지
상해후유장해로 진행하시려는 분들이라면
기왕력(기저질환 노화)이 얼마나 있었는지
보험회사에서 하나하나 따져가며
피보험자의 후유장해보험금에
비관적인 태도를 보입니다.
오늘은
이에 따른 설명을 드리도록하겠습니다
회전근개에 대한 요약
회전근개 : 어깨와 팔을 연결짓는 4개의 근육
(겹간하근, 소원근, 극하근, 극상근)
진단코드 : S46.0 or M75.1
회전근개의 역할 : 팔을 안쪽이나 바깥쪽으로
돌아갈 수있게 해주는 회전기능 담당
위 사진을 보시면 조금 더 편리하시겠습니다
이러한 4가지의 근육들을 회전근개 라고 불립니다.
회전근개가 파열되는
[몇가지 원인]을 설명드리겠습니다.
①. 관절과 힘줄 사이에 염증으로 인한 파열
②. 과도한 운동으로 인한 파열
③. 올바르지 않은 자세로 무거운 물체를 들어올림에
따른 파열
④. 방치성 파열
⑤. 평균 사람의 40세 이상이 되었을 때 퇴행성으로
인한 파열
[치료과정]
비수술 혹은 수술적 치료
비수술 : 부분파열일 때에 해당. 회전근개를 강화시키는
운동 치료와 약물 치료를 병행하게 됩니다.
수술 : 완전파열일 때에 해당하지만 간혹 상태가 좋지
않은 부분파열에 대해서도 수술하는 경우가 있음.
대체적으로 봉합술을 시행하며 현재 의학기술에선
관절 내시경으로 수술시행 하기도 합니다.
회전근개 = 후유장해보험금
회전근개는 위 설명드렸듯
힘줄과 근육으로 이루어져있습니다.
힘줄들과 근육들이 손상된다면
신체가 움직이거나 노동을 할 때에
많은 불편감(운동범위)이 남아있을 수 있게됩니다.
그것이 보험에서 쓰이는 '후유장해'라고
일컫습니다.
보험에서 쓰이기 때문에 보험으로부터
보상을 받을 수 있다는 점이죠
보상을 받는 과정은
골절진단비처럼 단순 진단서만 보험사에게
제출한다고 하여 받을 수 있는 것은 아닙니다
각 사고별로 안내해드리겠습니다.
[질병후유장해]
신체가 노화됨에 따라 근육 및 힘줄들이
약해지면서 치유가 더뎌 염증을 유발하고
그로인해 근육 및 힘줄이 파열이 되거나
수술을 하신 분들에 보통 해당됩니다.
질병후장해 - 회전근개 파열(M75.1)
이 두가지를 병합시키기 위해서는
몇 가지 제반사항이 받쳐줘야 합니다
▶ 자신의 회전근개가 노화로 인하여 파열된 것인지
(주치의가 발행한 진단서상 M코드 여부 확인)
▶ 자신이 가입한 보험에서 질병후유장해 담보가
있는지 확인
▶ 6개월간의 치료 진행
(후유장해평가는 6개월 이후 평가 가능)
▶ 전문의에게 후유장해평가
(후유장해평가기준은 A.M.A)
▶ 후유장해진단서 보험회사에게 제출
▶ 보험회사가 파견한 손해사정전문가 파견
(피보험자에게 여러종류의 동의서 요청
단, 의료자문동의서는 신중히 결정해야함)
▶ 보험회사가 후유장해진단서 상 지급률 만큼의
보험금을 주지 않는다면 그 이유에 대한 것을
확인하고 반증서류와 객관적인 의료기록지를
준비
▶ 보험회사와 분쟁을 겪은 뒤 정당한 보험금 수령
[상해후유장해]
외상으로 인하여 근육 및 힘줄이
파열되었다는 것을 확인.
여기서 외상이란
'우연성' , '급격성' , '외래성' 을 충족해야 합니다.
상해후장해 - 회전근개 파열(S46.0)
이 두가지를 병합시키기 위해서도
몇 가지 제반사항이 받쳐줘야 하는데
그 과정은 질병후유장해랑 거의 유사합니다
차이점은 환자의 회전근개가
질병적 요인이냐, 외상적 요인이냐를
밝혀내는 과정만 다르게 됩니다.
▶ 자신의 회전근개가 외상으로 인하여 파열된 것인지
(주치의가 발행한 진단서상 S코드 여부 확인)
▶ 자신이 가입한 보험에서 상해후유장해 담보가
있는지 확인
▶ 6개월간의 치료 진행
(후유장해평가는 6개월 이후 평가 가능)
▶ 전문의에게 후유장해평가
(후유장해평가기준은 A.M.A)
▶ 후유장해진단서 보험회사에게 제출
▶ 보험회사가 파견한 손해사정전문가 파견
(피보험자에게 여러종류의 동의서 요청
단, 의료자문동의서는 신중히 결정해야함)
▶ 보험회사가 후유장해진단서 상 지급률 만큼의
보험금을 주지 않는다면 그 이유에 대한 것을
확인하고 반증서류와 객관적인 의료기록지를
준비
▶ 보험회사와 분쟁을 겪은 뒤 정당한 보험금 수령
회전근개파열 보상 사례
제 의뢰인 중에서 사건을 하나 가져와봤습니다.
해당 사고는
교통사고 + 개인보험 의 사건이었습니다.
[자동차보험 회전근개 후유장해]
해당 의뢰인은 택시 승객으로 탑승하던 중
뒷차의 후방충돌로 회전근개가 파열되었습니다.
대학병원에서 검진 결과
기왕력이 있는 환자로 M75.1의 진단코드를
받게 되는 회전근개파열이었습니다.
환자의 수술명은
'관절경 우측 회전근개 봉합술 및 견봉성형술'
이었으며 사고와의 관여도(기여도)를
확인하는 것이 가장 중요한 핵심포인트
사건이었습니다.
이에따라 저희 로이드손해사정법인은
환자의 회전근개 외상관여도 여부를
확인한 결과
주치의의 소견 내용에 따라 사고기여는 70%로
해당되어 자동차보험회사에
M코드이나 사고관여에 대해 비례지급하라는
증빙자료로 입증하게 되었고
이에 따라 의뢰인은 자동차보험에서
회전근개에 대한 후유장해보상까지
잘 마무리가 되었습니다.
[개인보험 회전근개 후유장해]
다음으로는 의뢰인이 유지중인
개인보험에서 상해후유장해가 있다는 것을
확인하여 개인보험 후유장해보상건도
같이 진행하게 되었습니다.
우선 개인보험 담보를 먼저 확인해봐야겠죠?
담보는 확인이 되었고
개인보험에서는 반드시 있어야할 후유장해진단서
이 장해진단서가 없다면
개인보험에서는 진행이 안된다는 점
참고하시면 되겠습니다.
보험회사와 다투는 이유?
소위 분쟁이라고 표현하는데
회전근개로 왜 보험회사와 분쟁이 발생할까요?
※ 보험회사는 이익을 추구하는 집단이기에
최소한의 보상으로 최대한의 이윤을 얻기위해
※ 회전근개의 외상성 혹은 기왕력에 따라
보험금, 보상금이 일부지급되거나 면책되기때문
※ 잘못된 후유장해평가로 인한 분쟁
※ 환자의 객관적인 의료기록지에 따른 분쟁
※ 보험회사의 자문의와 환자의 주치의의
상반되는 소견
회전근개는 분쟁이 참 많을 수 밖에 없습니다.
M코드를 받으면 상해성이 인정되지 않는다
S코드를 받으면 기왕력때문에 인정하지 않는다
등 보험회사는 자신이 유리한 입장에서 고수하게 됩니다
이렇게 보험회사가 주장하는대로 끌려다니지
않기 위해서는 전문적인 지식이 바탕이 되어야
합니다
거대한 기업(보험회사) 앞에선
개개인(피보험자)은 약자일 수 밖에 없습니다.
자신의 지식을 대변해줄
손해사정전문가와 함께한다면
자신의 보상금을 보험회사로부터
정당하게 지킬 수 있습니다.
오늘은 회전근개에 대한
후유장해 보상금을 알려드리게 되었습니다.
궁금하시거나 문의가 있으시다면
어려워 마시고 언제든 편하게 연락주세요
도와드리겠습니다.
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