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추간판탈출증 후유장해보험금


사고 내용

신호를 대기하고 있던 중 졸음운전을 한 차량이 와서 충돌하여 발생한 교통사고 피해자의 추간판탈출 후유장해 보험금 사정을 진행했는데요~!! 교통사고 피해자는 본인이 직접 자동차보험사와 이미 합의는 종결이 된 상태였습니다.



물론 교통사고 합의시에 후유장해에 대한 손해액이 산정되지 않았다라고 하면 추가적인 손해액을 사정할 수 도 있으나 나이, 소득, 사고기여도를 감안하여 피해자분께서 합의한 금액에서 크게 차이가 나지않아 개인보험의 후유장해보험금 사정만을 진행을 하였습니다. 그럼 교통사고 피해자의 추간판탈출~!! 어떻게 알고 후유장해 보험금청구를 진행했을까요?? 교통사고발생시 흔히 척추체(경추, 흉추, 요추)의 통증을 호소하는 경우가 많은데요~ 통증이 심한경우 병원에서 MRI검사를 통해 추간판탈출 소견을 받았다고 하면 후유장해보험금 청구를 위한 검토가 반드시 필요합니다. 의뢰를 해주신 피해자분께서도 사고내용을 확인할 수 있는 보험금지급결의서와 의료기록과 영상자료를 등을 검토한 결과 추간판탈출 소견을 확인하였고 후유장해보험금 사정을 진행할 수 있었습니다.


 
손해 사정

후유장해보험금 사정을​ 위해 피해자분의 가입한 보험의 증권에 후유장해담보와 약관의 지급기준을 살펴보았습니다. 그럼 추간판탈출에 대한 후유장해보험금 지급기준 한번 살펴볼까요? 피해자분께서 가입한보험의 증권에는 상해후유장해보험금 가입금액 1억이 가입되어 있으셨고 해당보험약관의 지급기준에 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)에 해당되었으며 지급률은 가입금액의 10%로 명시되어 있었습니다.




보험사에 후유장해보험금을 청구하기 위해서는 후유장해진단서가 따로 필요한데요~ 후유장해의 평가시기는 사고일로 부터 180일 이후에 평가를 하는데 피해자분께서 평가시기가 되었기에 약관의 지급기준에 해당되는 내용으로 장해진단서를 발급받은 후 보험사에 후유장해보험금 청구를 위한 사정서를 작성하였습니다.

장해진단서상에는 보험약관의 장해분류별 판정기준 6-9항 '약간의 추간판탈출증'으로 추간판은 영구히 훼손된 상태로 영구장해로 사료된다고 적혀있었지만 보험사에서는 대부분 기왕증을 이유로 인정하지 않는것이 현실입니다. 보험사와 분쟁의 소지가 가장 많은 부분이기도 한데요~ 그래서 보험사에서는 약관의 장해분류표상 장해의 정의에서 "영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 지급률로 정합니다" 라는 내용을 근거로 한시장해를 주장하며 보험금을 지급하는 경우도 있습니다.



하지만 이번 피해자분의 경우 교통사고라는 외상과의 인과관계가 명백함에도 보험사는 기왕증에 기인되었을 가능성이 높고 시간이 지나면서 호전 될거라 주장하며 한시장해 3년을 판단한다는 결과를 보내왔습니다.

즉, 앞서 말씀드린 한시장해 5년이상인 경우 해당장해지급률의 20%를 한시장해지급률로 정한다고 하였는데 5년이 안되기때문에 한시장해률로도 지급을 할 수 없다는 말입니다.

다행히 보험약관 및 관계법규의 적용여부를 다시 검토하여 의견진술과정을 진행하였으며, 손해사정을 공정타당하게 수행할 수 있었습니다.







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