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일반암 중대한암 진단금 사정 사례


안녕하세요. 로이드손해사정법인 수원센터입니다.

오늘은 보험회사 콜센터로부터 제자리암 또는 유사암 안내를 받았지만, 중대한암진단보험금으로 손해사정한 사례를 안내하겠습니다.

의뢰인께서는 머리 뒷부분(뒤통수)에 혹 또는 종기처럼 보이는 피부 트러블이라 가볍게 생각하고 거주지 근처 작은 내과에 방문하여 진료를 받던 중 1차 절제술을 받았는데, 해당 주치의가 조직 검사를 통하여 융기성피부섬유육종{D48.5}의 진단을 받게 되어 보험설계사를 통하여 보험회사 콜센터로 연락을 하셨습니다. 돌아온 대답은 제자리암 진단금이나 유사 암 진단금에 해당할 것으로 보인다고 하였다고 합니다. 그리하여 의뢰인이 가입한 보험상품들의 해당 약관을 검토해 보니 해당하는 질병코드{D48.5}는 유사암 및 제자리 암 진단금으로 확인되었습니다.


여기서 잠깐 사전적 정의를 확인하겠습니다.


위 사전적 정의에서 보면 알 수 있듯이, 악성종양으로 볼 수 있고, 국소재발율이 높아 기본적 수술에 대하여 광범위한 외과적 절제가 필요하다는 내용이 언급되어 있습니다.




1차적으로 작은 내과에서 절제술을 받았으나 큰 병원으로 가서 재검사를 통하여 재수술을 받아야 된다는 소견으로 대학병원으로 재진을 시행하였습니다.

그리하여, 피부 섬유육종의 크기로는 1.6cm였으나 광범위 절제술 및 피부이식술로 약 6~7cm (광범위) 절제하였습니다.


그러나 해당 대학병원에서도 마찬가지로 {D48.5} 진단코드를 받았습니다. 하지만, 사전적 정의에서 볼 수 있듯이 악성, 국소재발 가능성, 광범위 절제술로써 {C49.0}으로도 볼 수 있다는 의학적 근거를 두어 해당 대학병원의 주치의 교수님과의 소견을 통하여 새로운 진단을 받았습니다.


분류표 상 중대한 암 또는 중대한 질병에 {D48.5}는 내용이 없습니다. (약관 상 {D48.5}는 기타피부암 분류표에 해당함.)

그리하여, 당사에서는 이 내용을 토대로 손해사정서를 작성하여 의뢰인 교부 및 보험회사에 제출하였습니다.




이후, 보험회사와 사정서에 대한 의견 진술 과정을 거쳐, 보험약관에서 말하는 중대한 암 또는 중대한 질병에 대한 인정을 받게 되었습니다.
자칫 보험회사에서 정한 약관 상 분류표에서 유사암 또는 제자리암 진단금으로 보장될 수 있었던 사례였습니다.






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