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암진단금 유암종 보험금사정사례





사고 내용

의뢰인의 경우 대구의 c병원을 방문하여 검진을 받던 중 '직장의행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)를 진단받아 내시경 절제술을 시행하였고 이후 검사된 조직검사로 유암종을 확진받았습니다.



먼저 유암종이란?

위장관이나 폐의 점막에서 서서히 자라는 신경내분비 종양의 일종이며, 증식 속도가 빠르지 않기 때문에 초기에는 아무런 증상이 나타나지 않으며 대부분 내시경이나 CT검사를 통해 발견이 되어 의증진단을 하며 이후 확진은 해당 부위의 조직검사를 통해서 진행이 됩니다.



이미 위의 내용으롤 진단을 받은 상태였고 위 진단서로 암진단금을 청구를 하였으나 보험사에서는 유암종의 경우 악성도가 낮고 전이 가능성이 낮아 주로 경계성으로 판단을 하였고

또한 질병분류코드상 C코드로 진단이 되지 않아 일반암진단금 지급을 거절하였습니다.


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손해 사정

상담을 통해 의뢰인의 검사 결과지 및 진단내용을 취합하여 검토를 하였고 보험금지급이 가능할 것으로 판단하였습니다. 우선 외부의 질병전문의학검토 기관에 의뢰하여 코드 분류에 대해 질의를 하였으며 병리학적 검토를 통해 한국표준질병 사인분류코드상 일반암 진단이 가능하다는 결과를 받았습니다.



위 결과를 토대로 과거에는 종양의 사이즈나 침윤상태, 발병부위 등의 분쟁(대한병리학회 기준 1cm이상)이 많았지만 최근의 경우 한국표준질병사인분류 질병 코딩 지침서상 1cm 미만의 직작유암종도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 있다고 판단을 하였고, 의료실무 상 분류코드의 부여가 통일되어 있지 않은점, 제7차 개정 한국표준질병사인분류상 신생물의 형태분류에 따르면 발병 부위와 무관하게 모든 '상세불명의 직장 유암종'도 악성신생물에 해당한다는 점을 주장하였으며, 또한 대법원의 다수 판결례에서 악성신생물로 인정되는 사례를 토대로 손해사정서를 통해 제출하였습니다.


이처럼 암진단금 관련해서는 보험사에서 진단서를 통해 간단하게 청구하여 처리가 될 수도 있지만 이러한 유암종의 경우 분쟁의 소지가 충분히 있습니다.








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