상해 사망 보험금 지급 거절 원인과 대처방안

lloyds061001
2024년 9월 23일
2분 분량

본 사례의 경우 명확하게 사망진단서 상

"외인사"로 명시되어 있음에도 불구,

보험회사는 고인의 기저질환 및 체질적 요인 등을 주장하며 보험금을 지급하지 않으려 했습니다.

상해사망보험금 지급 설명을 위해서 먼저 "상해"의 정의를 분명히 해야합니다.

-보험약관에서 말하는 상해란

"보험기간 중"에 발생한 "급격"하고도 "우연"한 "외래"의 사고로 신체에 입은 상해.

급격성, 우연성, 외래성 이 3가지 요건이 모두 충족되는 상해 사고의 직접적인 결과로써 사망한 경우에 지급 받는 보험금이 상해사망보험금 입니다.

상기 사고로 사망한 고인의 아들로부터 사건을 위임 받아 사망의 원인이 상해사고임을 입증하는 손해사정서를 제출하였고, 상해사망보험금 전액을 지급받았습니다.

단순히 유가족이 상해로 인해 고인이 사망했다고 주장하는 것 만으로는 보험금 지급이 어렵습니다.

상해사망이라는 것은 일정 충족해야 될 부분이 있습니다.

▶ 급격성(회피가능성)

판례에서는 '상해란 외부로부터 우연한 돌발적 사고로 인한 신체의 손상을 말한다.'라고 정의 하면서 급격성)에 대하여 돌발적 사고로 정의하고 있습니다.

'돌발적 사고' 개념에는 시간적으로 급박한 상태라는 의미가 포함되나, 급격성은 반드시 사고가 시간적으로 갑박스럽게 일어난 것만을 의미하는 것이 아니고, 피보험자가 피할수 없는 상태에서 사고가 발생한 것을 말하는 것으로서 시간적 긴장성이 있는 경우 뿐만 아니라 위험에 대한 회피가능성이 없는 경우 또는 위험의 회피를 기대할수 없는 경우를 포함한다고 해석된다.

※ 약물중독의 경우 " 부작용을 예측할 수 없었던 사람 입장이며 우연한 외래의 사고에 해당한다는 판결.

▶ 우연성(예측 가능성)

사고가 피보험자가 예측할수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예측할수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하는것이며, 입증책입은 보험금 청구권자에게 있다는 것이 판례 입장입니다.

▶ 외래성

상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체직적 요인 등에 기인 한것이 아닌 외부적인 요인에 의해 초래된 모든것을 의미합니다.(판례)

'외부적 요인'이란 물리적 자극이나 접촉은 물론 유형·무형적 자연환경의 노출을 포함합니다.

그러나 기저질환이라던지 신체의 내부적 원인에 기인한 것은 제외됩니다.

위와 같은 급격하고도 우연한 외래의 상해사고의 직접결과로써 피보험자가 사망한 경우 지급되는 것이 상해사망보험금인데, "직접결과로써" 즉 상해사고와 사망과의 인과관계를 말합니다.

사고가 상해사고임을 입증하고 여기에 더하여 상해사고와 사망과의 인과관계를 입증하여야 상해사망보험금이 지급됩니다.

인과관계의 상세

▶ 사회적·법적 인과관계

민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는것은 아니며, 상해보험 약관의 상해의 직접결과로 사망(후유장해)가 발생하였을때 등에 대한 의미도 이와 같은 견지에서 이해 되어야 합니다.(판례)

▶ 인과관계의 입증책임 : 피보험자 등 청구권자

상해보험의 청구권자는 상해보험 약관에서 담보하는 사고로 손해가 발생하였음을 입증하여야 합니다.

그러므로 피보험자 등은 보험사고의 요건인 우연성을 입증할 책임이 있을 뿐만 아니라 외래적인 사고와 상해또한 상해로 인한 사망 사이의 인과관계에 대한 입증책임을 부담하여야 합니다.